A CONTROVÉRSIA DOS REAJUSTES NOS PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO

Luciana Silva Sousa[1]

O presente artigo tem por objetivo analisar a controvérsia relativa aos reajustes nos planos de saúde no modelo de autogestão.

O tema é importante tendo em vista que os planos de autogestão praticam reajustes diferenciados dos planos individuais e familiares (comerciais) que são regulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

O interesse pelo tema surgiu a partir de atuação em caso concreto de reajuste abusivo no valor da mensalidade do plano de saúde de pessoa idosa, ultrapassando os níveis determinados pela ANS e os preceitos da razoabilidade e proporcionalidade, bem como ferindo, inclusive, a dignidade da pessoa humana.

Como argumento, a administradora do plano de saúde aduz que os planos no modelo de autogestão não se submetem aos reajustes da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e que não é aplicável o Código de Defesa do Consumidor à hipótese, mas sim, a Lei nº 9.656/98 e o Código Civil.

Afirmou ainda, que os reajustes buscam a proteção do equilíbrio econômico de seus planos e que para averiguação de argumento controverso deve ser realizado estudo atuarial por perito contábil de confiança do cliente ou constituído judicialmente.

No case em questão, a ação foi proposta no Juizado Especial, sendo que, devido a necessidade de estudo pericial, a sentença extinguiu o processo, por tal modalidade não estar dentro do previsto no âmbito dos juizados. Sendo assim, a autora optou por não dar seguimento ao pleito, na justiça competente, e optou por buscar novo plano de saúde.

Em relação ao tema, há de se destacar que, a autogestão é uma modalidade de administração de planos de saúde na qual a própria empresa, ou outro tipo de organização, institui e administra, sem finalidade lucrativa, o programa de assistência à saúde de seus beneficiários.

Nos termos da jurisprudência pátria[1], as operadoras de planos de saúde inseridas nesse sistema, embora não estejam vinculadas às normas do Código de Defesa do Consumidor, devem respeitar as regras impostas pelo contrato firmado entre as partes e sem extrapolar os parâmetros estabelecidos contratualmente, sob pena de ofender a boa-fé objetiva e a razoabilidade.

Saliente-se que os contratos de planos de saúde são de adesão, acarretando, muitas vezes, em obscuridade quanto ao critério a ser utilizado nos reajustes anuais adotados pelas operadoras.

Muito embora os reajustes anuais tenham uma função justa, que é evitar a desvalorização da moeda e o desequilíbrio financeiro do contrato, esta possibilidade de reajuste pode carecer de qualquer razoabilidade, conforme o caso em análise.

Entretanto, não se pode olvidar que, o consumidor ao ser surpreendido com um reajuste na data de aniversário, em valor bem acima do esperado, se depara com uma quebra na boa-fé contratual. Ninguém pactuaria caso soubesse que os reajustes anuais, que deveriam apenas significar uma compensação pelo custo inflacionário do período, seriam utilizados como forma de enriquecimento ilícito da operadora.

A confiança de que as operadoras agiriam de forma proba, cai por terra. Impossibilitando, muitas vezes, que os consumidores mantenham seus planos de saúde, em especial os mais idosos, que já pagam valores exorbitantes em razão de sua faixa etária.

Diante dos fatos, fica demonstrado que a prática realizada pelas administradoras dos planos de saúde em modelo de autogestão, sem a devida observância dos limites de aumento da ANS, fere princípios basilares do direito.

Assim, não pode o consumidor ficar à mercê das operadoras, tendo o direito de previamente saber qual será a amplitude do aumento dos preços, que deve ser fixado de forma equitativa e em respeito à boa-fé, em especial nos contratos de prestações sucessivas, como são os contratos de planos de saúde.


[1] PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE DA MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. DESPROPORCIONALIDADE DA MAJORAÇÃO. READEQUAÇÃO PELA CORTE DE ORIGEM. CONCLUSÃO ALCANÇADA PELO TRIBUNAL A QUO. REFORMA DO JULGADO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS NºS 5 E 7, AMBAS DO STJ. AFASTAMENTO DA INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. INOVAÇÃO RECURSAL. AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. FIXAÇÃO DENTRO DOS PARÂMETROS LEGAIS. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC. AGRAVO INTERNO NÃO CONHECIDO, COM IMPOSIÇÃO DE MULTA. 1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. As operadoras de plano de saúde inseridas no sistema de autogestão, embora não estejam vinculadas às normas do Código de Defesa do Consumidor, devem respeitar as regras impostas pelo contrato firmado entre as partes. Assim, constatado pelo Tribunal local que a maneira como foi realizado o rearranjo da forma de custeio do plano de saúde no caso concreto extrapolou os parâmetros estabelecidos contratualmente, ofendendo a boa-fé objetiva e a razoabilidade, descabe ao Superior Tribunal de Justiça rever o posicionamento adotado, ante a necessidade de revisão dos fatos e provas constantes nos autos, devidamente vedada pela Súmula nº 7 do STJ. […] (AgInt no AREsp 1464027/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/08/2019, DJe 21/08/2019).

Deixe uma resposta